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法律援助申请表

作者:来源:发布时间:2018-12-05 08:20点击数: 次

法律援助申请表

 

援申字 [ ] 第 号

 

 

申请人基本情况

 

姓名

 

 

 

性别

 

 

 

出生日期

 

 

 

民族

 

 

 

身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

户籍所在地

 

 

 

住所地

 

(经常居住地)

 

 

 

邮政编码

 

 

 

联系电话

 

 

 

工作单位

 

 

 

代理人基本情况

 

姓 名

 

 

 

□法定代理人 □委托代理人

 

身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

案情及申请理由概述

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人承诺以上所填内容和得提交的证件、证明材料均真实。

 

 

 

申请人(签字):

 

 

 

代理人(签字):

 

 

 

 

 

年 月 日

 

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